Formular 1

<div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_1"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_1"><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="title" class="afdv_f afdv_f_title" id="afdv_f_title1"><h3>CHESTIONAR DE EVALUARE A SANATATII</h3></div></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_2"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_2"><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="subtitle" class="afdv_f afdv_f_subtitle" id="afdv_f_subtitle2"><h4>Subsemnatul</h4></div></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_3"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_6 tcn el_bd" id="afdv_col_3"><div class="move-container"><span class="move-right dashicons dashicons-arrow-right-alt2" title="mută element în dreapta"></span><span class="move-left dashicons dashicons-arrow-left-alt2" title="mută element în stanga"></span></div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Nume: *">Nume: *</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Nume: *4" name="afdv_tf_Nume: *" req="true"></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div><div class="afdv_col_6 tcn el_bd" id="afdv_col_4"><div class="move-container"><span class="move-right dashicons dashicons-arrow-right-alt2" title="mută element în dreapta"></span><span class="move-left dashicons dashicons-arrow-left-alt2" title="mută element în stanga"></span></div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Prenume: *">Prenume: *</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Prenume: *6" name="afdv_tf_Prenume: *" req="true"></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_2"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_2"><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Domiciliat (ă) în: *">Domiciliat (ă) în: *</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Domiciliat (ă) în: *11" name="afdv_tf_Domiciliat (ă) în: *" req="true"></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_1"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_1"><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_radio afdv_field_background" adftype="radio" req="true"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>În calitate de: *</p><div><input type="radio" id="afdv_rb_Pacient1" name="afdv_rb_În calitate de: *" value="afdv_rb_Pacient"> <label for="afdv_rb_Pacient">Pacient</label></div>   <div><input type="radio" id="afdv_rb_Reprezentant legal2" name="afdv_rb_În calitate de: *" value="afdv_rb_Reprezentant legal"> <label for="afdv_rb_Reprezentant legal">Reprezentant legal</label></div>   </div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Nume minor:">Nume minor:</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Nume minor:1" name="afdv_tf_Nume minor:"></div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Vârstă minor:">Vârstă minor:</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Vârstă minor:2" name="afdv_tf_Vârstă minor:"></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_1"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_1"><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_radio afdv_field_background" adftype="radio"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>1. Sunteţi/este posibil să fiţi gravidă? (Vor completa doar persoanele de sex feminin) </p><div><input type="radio" id="afdv_rb_Da1" name="afdv_rb_1. Sunteţi/este posibil să fiţi gravidă? (Vor completa doar persoanele de sex feminin) " value="afdv_rb_Da"> <label for="afdv_rb_Da">Da</label></div>   <div><input type="radio" id="afdv_rb_Nu2" name="afdv_rb_1. Sunteţi/este posibil să fiţi gravidă? (Vor completa doar persoanele de sex feminin) " value="afdv_rb_Nu"> <label for="afdv_rb_Nu">Nu</label></div>   </div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_1"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_1"><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_radio afdv_field_background" adftype="radio"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>2. Suferiţi de alergii sau intoleranţe medicamentoase sau nemedicamentoase? </p><div><input type="radio" id="afdv_rb_Da1" name="afdv_rb_2. Suferiţi de alergii sau intoleranţe medicamentoase sau nemedicamentoase? " value="afdv_rb_Da"> <label for="afdv_rb_Da">Da</label></div>   <div><input type="radio" id="afdv_rb_Nu2" name="afdv_rb_2. Suferiţi de alergii sau intoleranţe medicamentoase sau nemedicamentoase? " value="afdv_rb_Nu"> <label for="afdv_rb_Nu">Nu</label></div>   </div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi la ce anume:">Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi la ce anume:</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi la ce anume:3" name="afdv_tf_Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi la ce anume:"></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_2"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_2"><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_radio afdv_field_background" adftype="radio"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>3. Urmaţi un anumit tratament medicamentos?</p><div><input type="radio" id="afdv_rb_Da4" name="afdv_rb_3. Urmaţi un anumit tratament medicamentos?" value="afdv_rb_Da"> <label for="afdv_rb_Da">Da</label></div>   <div><input type="radio" id="afdv_rb_Nu5" name="afdv_rb_3. Urmaţi un anumit tratament medicamentos?" value="afdv_rb_Nu"> <label for="afdv_rb_Nu">Nu</label></div>   </div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_3"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_3"><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_radio afdv_field_background" adftype="radio"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>4. Suferiţi sau aţi suferit de vreo boală acută sau cronică?</p><div><input type="radio" id="afdv_rb_Da6" name="afdv_rb_4. Suferiţi sau aţi suferit de vreo boală acută sau cronică?" value="afdv_rb_Da"> <label for="afdv_rb_Da">Da</label></div>   <div><input type="radio" id="afdv_rb_Nu7" name="afdv_rb_4. Suferiţi sau aţi suferit de vreo boală acută sau cronică?" value="afdv_rb_Nu"> <label for="afdv_rb_Nu">Nu</label></div>   </div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_2"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_4"><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_checkbox afdv_field_background" adftype="checkbox"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce boală:</p><div><input type="checkbox" id="afdv_rb_ boli congenitale36" name="afdv_rb_ boli congenitale" value="afdv_rb_ boli congenitale"> <label for="afdv_rb_ boli congenitale"> boli congenitale</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_angină pectorală37" name="afdv_rb_angină pectorală" value="afdv_rb_angină pectorală"> <label for="afdv_rb_angină pectorală">angină pectorală</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_infarct miocardic38" name="afdv_rb_infarct miocardic" value="afdv_rb_infarct miocardic"> <label for="afdv_rb_infarct miocardic">infarct miocardic</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_aritmii39" name="afdv_rb_aritmii" value="afdv_rb_aritmii"> <label for="afdv_rb_aritmii">aritmii</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_insuficiență cardiacă40" name="afdv_rb_insuficiență cardiacă" value="afdv_rb_insuficiență cardiacă"> <label for="afdv_rb_insuficiență cardiacă">insuficiență cardiacă</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_intervenții chirurgicale cardiace41" name="afdv_rb_intervenții chirurgicale cardiace" value="afdv_rb_intervenții chirurgicale cardiace"> <label for="afdv_rb_intervenții chirurgicale cardiace">intervenții chirurgicale cardiace</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli vasculare42" name="afdv_rb_boli vasculare" value="afdv_rb_boli vasculare"> <label for="afdv_rb_boli vasculare">boli vasculare</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_hipotensiune arterială43" name="afdv_rb_hipotensiune arterială" value="afdv_rb_hipotensiune arterială"> <label for="afdv_rb_hipotensiune arterială">hipotensiune arterială</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_hipertensiune arterială44" name="afdv_rb_hipertensiune arterială" value="afdv_rb_hipertensiune arterială"> <label for="afdv_rb_hipertensiune arterială">hipertensiune arterială</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_accident vascular cerebral45" name="afdv_rb_accident vascular cerebral" value="afdv_rb_accident vascular cerebral"> <label for="afdv_rb_accident vascular cerebral">accident vascular cerebral</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_stimulator cardiac46" name="afdv_rb_stimulator cardiac" value="afdv_rb_stimulator cardiac"> <label for="afdv_rb_stimulator cardiac">stimulator cardiac</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_operații ortopedice47" name="afdv_rb_operații ortopedice" value="afdv_rb_operații ortopedice"> <label for="afdv_rb_operații ortopedice">operații ortopedice</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli ale aparatului respirator (astm bronșic/TBC)48" name="afdv_rb_boli ale aparatului respirator (astm bronșic/TBC)" value="afdv_rb_boli ale aparatului respirator (astm bronșic/TBC)"> <label for="afdv_rb_boli ale aparatului respirator (astm bronșic/TBC)">boli ale aparatului respirator (astm bronșic/TBC)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli hepatice (hepatită cronică/ciroză/altele)49" name="afdv_rb_boli hepatice (hepatită cronică/ciroză/altele)" value="afdv_rb_boli hepatice (hepatită cronică/ciroză/altele)"> <label for="afdv_rb_boli hepatice (hepatită cronică/ciroză/altele)">boli hepatice (hepatită cronică/ciroză/altele)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli renale (insuficiență renală)50" name="afdv_rb_boli renale (insuficiență renală)" value="afdv_rb_boli renale (insuficiență renală)"> <label for="afdv_rb_boli renale (insuficiență renală)">boli renale (insuficiență renală)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli neurologice (epilepsie/altele)51" name="afdv_rb_boli neurologice (epilepsie/altele)" value="afdv_rb_boli neurologice (epilepsie/altele)"> <label for="afdv_rb_boli neurologice (epilepsie/altele)">boli neurologice (epilepsie/altele)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli psihice (depresie/schizofrenie/altele)52" name="afdv_rb_boli psihice (depresie/schizofrenie/altele)" value="afdv_rb_boli psihice (depresie/schizofrenie/altele)"> <label for="afdv_rb_boli psihice (depresie/schizofrenie/altele)">boli psihice (depresie/schizofrenie/altele)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_manifestări neuro-vegetative (atacuri de panică)53" name="afdv_rb_manifestări neuro-vegetative (atacuri de panică)" value="afdv_rb_manifestări neuro-vegetative (atacuri de panică)"> <label for="afdv_rb_manifestări neuro-vegetative (atacuri de panică)">manifestări neuro-vegetative (atacuri de panică)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli hematologice (anemie/thalasemie/leucemie)54" name="afdv_rb_boli hematologice (anemie/thalasemie/leucemie)" value="afdv_rb_boli hematologice (anemie/thalasemie/leucemie)"> <label for="afdv_rb_boli hematologice (anemie/thalasemie/leucemie)">boli hematologice (anemie/thalasemie/leucemie)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_boli infecțioase (hepatită virală B/C/D/HIV/ altele)55" name="afdv_rb_boli infecțioase (hepatită virală B/C/D/HIV/ altele)" value="afdv_rb_boli infecțioase (hepatită virală B/C/D/HIV/ altele)"> <label for="afdv_rb_boli infecțioase (hepatită virală B/C/D/HIV/ altele)">boli infecțioase (hepatită virală B/C/D/HIV/ altele)</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_neoplasme56" name="afdv_rb_neoplasme" value="afdv_rb_neoplasme"> <label for="afdv_rb_neoplasme">neoplasme</label></div>   <div><input type="checkbox" id="afdv_rb_cancer57" name="afdv_rb_cancer" value="afdv_rb_cancer"> <label for="afdv_rb_cancer">cancer</label></div>   </div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Precizaţi cea mai mare valoare tensională avută (mmHg)">Precizaţi cea mai mare valoare tensională avută (mmHg)</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Precizaţi cea mai mare valoare tensională avută (mmHg)58" name="afdv_tf_Precizaţi cea mai mare valoare tensională avută (mmHg)"></div><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_radio afdv_field_background" adftype="radio"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>Precizați dacă urmați hemodializă:</p><div><input type="radio" id="afdv_rb_Da59" name="afdv_rb_Precizați dacă urmați hemodializă:" value="afdv_rb_Da"> <label for="afdv_rb_Da">Da</label></div>   <div><input type="radio" id="afdv_rb_Nu60" name="afdv_rb_Precizați dacă urmați hemodializă:" value="afdv_rb_Nu"> <label for="afdv_rb_Nu">Nu</label></div>   </div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Precizați când ați avut una dintre bolile specificate:">Precizați când ați avut una dintre bolile specificate:</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Precizați când ați avut una dintre bolile specificate:61" name="afdv_tf_Precizați când ați avut una dintre bolile specificate:"></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_2"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_2"><div class="afdv_f_wrapper afdv_f afdv_f_radio afdv_field_background" adftype="radio"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><p>5. Ati avut interventii chirurgicale recente?</p><div><input type="radio" id="afdv_rb_Da62" name="afdv_rb_5. Ati avut interventii chirurgicale recente?" value="afdv_rb_Da"> <label for="afdv_rb_Da">Da</label></div>   <div><input type="radio" id="afdv_rb_Nu63" name="afdv_rb_5. Ati avut interventii chirurgicale recente?" value="afdv_rb_Nu"> <label for="afdv_rb_Nu">Nu</label></div>   </div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce intervenţie(i):">Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce intervenţie(i):</label><input class="afdv_f afdv_f_text" adftype="text" type="text" id="afdv_tf_Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce intervenţie(i):64" name="afdv_tf_Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce intervenţie(i):"></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_1"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_1"><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="title" class="afdv_f afdv_f_title" id="afdv_f_title1"><h3>FORMULAR DE CONSIMŢĂMÂNT ÎN VEDEREA EFECTUARII PROCEDURILOR DE RECUPERARE MEDICALA, FIZIOTERAPIE, KINETOTERAPIE</h3></div></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_2"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_2"><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuarii acestor proceduri, precum şi a celorlalte operaţiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe înţelesul meu. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum şi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricât de mic de deces) consecinţele pe care le presupune tratamentul, cât şi riscurile pe care le impun investigaţiile speciale ce fac parte din tratamentul pe care urmează să îl efectuez. Declar că sunt conştient de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul tratamentului este spre binele meu. Ca urmare, înţeleg necesitatea acestor tratamente pe care doresc să le efectuez şi recunosc ca nu mi se poate da o garanţie sau asigurare în ceea ce priveşte rezultatul final. În cazul în care în timpul tratamentelor terapeutice apar situaţii şi condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de către mine, accept ca medicul desemnat să acţioneze în baza pregătirii sale profesionale în consecinţă doar dacă aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale şi nu numai în interesul meu personal şi înspre binele meu, de la acest accept face excepţie: ">Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuarii acestor proceduri, precum şi a celorlalte operaţiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe înţelesul meu. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum şi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricât de mic de deces) consecinţele pe care le presupune tratamentul, cât şi riscurile pe care le impun investigaţiile speciale ce fac parte din tratamentul pe care urmează să îl efectuez. Declar că sunt conştient de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul tratamentului este spre binele meu. Ca urmare, înţeleg necesitatea acestor tratamente pe care doresc să le efectuez şi recunosc ca nu mi se poate da o garanţie sau asigurare în ceea ce priveşte rezultatul final. În cazul în care în timpul tratamentelor terapeutice apar situaţii şi condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de către mine, accept ca medicul desemnat să acţioneze în baza pregătirii sale profesionale în consecinţă doar dacă aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale şi nu numai în interesul meu personal şi înspre binele meu, de la acest accept face excepţie: </label><textarea class="afdv_f afdv_f_textarea" adftype="textarea" id="afdv_tf_Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuarii acestor proceduri, precum şi a celorlalte operaţiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe înţelesul meu. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum şi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricât de mic de deces) consecinţele pe care le presupune tratamentul, cât şi riscurile pe care le impun investigaţiile speciale ce fac parte din tratamentul pe care urmează să îl efectuez. Declar că sunt conştient de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul tratamentului este spre binele meu. Ca urmare, înţeleg necesitatea acestor tratamente pe care doresc să le efectuez şi recunosc ca nu mi se poate da o garanţie sau asigurare în ceea ce priveşte rezultatul final. În cazul în care în timpul tratamentelor terapeutice apar situaţii şi condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de către mine, accept ca medicul desemnat să acţioneze în baza pregătirii sale profesionale în consecinţă doar dacă aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale şi nu numai în interesul meu personal şi înspre binele meu, de la acest accept face excepţie: 3" name="afdv_tf_Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuarii acestor proceduri, precum şi a celorlalte operaţiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe înţelesul meu. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum şi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricât de mic de deces) consecinţele pe care le presupune tratamentul, cât şi riscurile pe care le impun investigaţiile speciale ce fac parte din tratamentul pe care urmează să îl efectuez. Declar că sunt conştient de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul tratamentului este spre binele meu. Ca urmare, înţeleg necesitatea acestor tratamente pe care doresc să le efectuez şi recunosc ca nu mi se poate da o garanţie sau asigurare în ceea ce priveşte rezultatul final. În cazul în care în timpul tratamentelor terapeutice apar situaţii şi condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de către mine, accept ca medicul desemnat să acţioneze în baza pregătirii sale profesionale în consecinţă doar dacă aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale şi nu numai în interesul meu personal şi înspre binele meu, de la acest accept face excepţie: " style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; height: 62px;"></textarea></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_1"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_1"><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="title" class="afdv_f afdv_f_title" id="afdv_f_title1"><h3>ACORDUL PACIENTULUI PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL</h3></div></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div><div class="afdv_fgroup" id="afdv_cont_2"><div class="move-container"><span class="afdv_remove dashicons dashicons-no-alt" title="șterge element"></span><span class="move-up dashicons dashicons-arrow-up-alt2" title="mută element sus"></span><span class="move-down dashicons dashicons-arrow-down-alt2" title="mută element jos"></span></div><div class="afdv_col_12 tcn el_bd" id="afdv_col_2"><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph3"><p>In temeiul prevederilor Regulamentului European 679 /2016 privind protectia persoanelor fizice referitor la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, precum si in temeiul prevederilor din dreptul intern cu toate modificarile si completarile ulterioare, partile convin de comun acord sa incheie prezentul acord.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph4"><p>Art.1 TERMENI: In intelesul prezentului acord, termenii si expresiile de mai jos au urmatoarele semnificatii: DATE CU CARACTER PERSONAL: orice informatii care se refera la o persoana fizica identificata sau identificabila. PRELUCRARE: orice operatiune care include colectarea, inregistrarea, organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, divulgarea prin transmitere, diseminarea sau punerea la dispozitie in orice alt mod, alinierea sau combinarea, restrictionarea, stergerea sau distrugerea datelor cu caracter personal.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph1"><p>Art. 2 In conformitate cu REGULAMENTUL nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor), CLINICA are obligaţia de a administra în condiţii de siguranţă şi numai pentru scopurile specificate, datele personale furnizate de PACIENT despre el insusi , un membru al familiei sale ori o altă persoană, pacient/a, al/a Clinicii. Rolul prezentului acord este de a explica modul in care datele personale ale PACIENTULUI sunt prelucrate, scopul in care sunt utilizate si drepturile ce va sunt conferite prin lege.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph2"><p>Art. 3 Scopul PRELUCRARII datelor cu caracter personal este în conformitate cu prevederile legale aplicabile în vigoare si include datele de identificare ale persoanei, diagnosticul şi completarea istoricului medical al pacientului, orice referinţe medicale ulterioare, efectuarea unor rapoarte statistice, raportate la medicul trimiţator, la Casa de Asigurari de Sănătate Locală sau Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sau alte organisme autorizate prin lege în acest sens sau imbunatatirea permanenta a calitatii serviciilor oferite. Pentru a oferi servicii medicale de specialitate, pentru a executa interventiile necesare conform diagnosticului si a planului de tratament sau reabilitare agreat, datele dumneavoastra personale pot fi transmise catre medici colaboratori externi, tehnicieni dentari , laboratoare de analize medicale colaboratoare, autoritati publice sau altor persoane abilitate de lege sa ceara aceste date, asigurandu-ne insa intotdeauna ca instituim garantii adecvate pentru protejarea datelor dumneavoastra ( pe baza unor clauze contractuale standard,etc). Datele cu caracter personal furnizate de PACIENT sunt necesare la înregistrarea şi procesarea informaţiilor referitoare la istoricul şi diagnosticul pe care l-aţi solicitat. Refuzul dumneavoastră poate determina imposibilitatea referirii medicale a investigaţiei pe care doriţi să o efectuaţi, implicit anularea programării şi se poate duce până la refuzul efectuării actului medical. Dacă v-aţi exprimat acordul pentru ca datele privind starea dumneavostră de sănătate să fie comunicate altor persoane ( ex. rude apropiate), operatorul va comunica aceste date potrivit instrucţiunile dumneavoastră.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph3"><p>Art. 4 Temeiul legal pentru colectarea si procesarea datelor solicitate in scopul mentionat mai sus este: consimtamantul dumneavoastra expres privind prelucrarea datelor cu caracter personal; consimtamantul informat la care dumneavoastra sunteti parte; oobligatie legala izvorata ca urmare a raportului juridic dintre dumneavoastra si clinica. Avem obligativitatea de a va anunta in timp real daca vom face vreun transfer al datelor personale intr-o tara din Uniunea Europeana sau din afara Zonei Economice Europene. Datele personale vor fi pastrate atata timp cat este necesar pentru indeplinirea scopului mentionat mai sus sau in exercitarea unui interes public, intr-o perioada de timp prevazuta de dispozitiile legale si in conformitate cu prevederile GDPR (Regulamentului).</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph4"><p>Va sunt conferite oricare dintre urmatoarele drepturi in baza conditiilor specificate de GDPR (Regulamentul privind protectia datelor la nivel european 679/2016*), si anume: dreptul de acces la datele personale; dreptul de a solicita rectificarea sau actualizarea atunci cand datele sunt inexacte sau incomplete; dreptul de a solicita stergerea datelor in anumite circumstante (de ex. cand datele personale nu mai sunt necesare in raport cu scopul mentionat mai sus. dreptul de a solicita restrictionarea prelucrarii in anumite circumstante (de ex. atunci cand dumneavoastra contestati exactitatea datelor – pentru perioada ce ne-ar permite verificarea exactitatii acelor date); dreptul de a depune o plangere la noi si/sau la autoritatea competenta privind protecția datelor; dreptul de a va opune prelucrarii; dreptul de a va retrage consimtamantul, in orice moment, pentru prelucrarea datelor personale, la care ati consimtit anterior; dreptul de a fi uitat, in sensul adresarii unei solicitari catre Tiberius Spa Resort, pentru stergerea evidentelor datelor personale din baza noastra de date; dreptul la portabilitatea datelor, in sensul transferului datelor personale catre un alt operator de date personale desemnat de Dumneavoastra; dreptul de a fi notificat de catre operator in caz de incalcari privind securitatea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, precum si pentru orice intrebari suplimentare cu privire la aceasta notificare sau in legatura cu utilizarea de catre Tiberius Spa Resort a datelor personale, va rugam sa ne contactati alegand oricare din modalitatile de comunicare descrise mai jos.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph1"><p>Ne puteti contacta: – Prin email - la adresa: tiberius.spa@gmail.com sau -Personal printr-o cerere adusa - la Tiberius Spa Resort, str. Calea Bucuresti 111a, Saftica, jud. Ilfov, Romania sau -Telefonic - la numarul: 021 350 56 56 sau mobil 0743 130 310.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph9"><p> Certific că am citit şi înţeles pe deplin cele de mai sus şi declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicaţii ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph10"><p>În consecinţă şi în condiţiile precizate, îmi dau liber şi în cunoştinţă de cauză, consimţământul la tratamentul prezentat.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><div adftype="paragraph" class="afdv_f afdv_f_paragraph" id="afdv_f_paragraph11"><p>l-am inteles si imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul cu privire la colectarea si prelucrarea datelor mele personale de catre centrul medical Tiberius Spa Resort.</p></div></div><div class="afdv_f_wrapper afdv_field_background"><span class="afdv_remove_field dashicons dashicons-no-alt" title="Șterge câmp"></span><label for="afdv_tf_Data completării:">Data completării:</label><input class="afdv_f afdv_f_date" adftype="date" type="date" id="afdv_tf_Data completării:12" name="afdv_tf_Data completării:" value=""></div><span class="afdv_add_el" title="Adaugă Câmp">+ Adaugă</span></div></div>

Folosim cookie-uri pentru a vă oferi cea mai bună experiență online. Continuarea reprezinta acceptarea politicii de cookie-uri si a politicii de confidentialitate.

Privacy Settings saved!
Setari cookie-uri

Când vizitați orice site web, acesta poate stoca sau prelua informații pe browserul dvs., mai ales sub formă de cookie-uri. Controlați aici serviciile personale de cookie-uri.

Aceste cookie-uri sunt necesare pentru funcționarea site-ului web și nu pot fi odezactivate.

Pentru a utiliza acest site web, utilizăm următoarele cookie-uri necesare din punct de vedere tehnic
  • wordpress_test_cookie
  • wordpress_logged_in_
  • wordpress_sec

Respinge tot
Accepta tot